Patologi kehamilan

Placenta Previa

Plasenta previa adalah plasenta yang berimplantasi atau tertanam pada segmen bawah rahim dan menutupi sebagian atau seluruh ostium utri internum. Angka kejadian plasenta previa adala 0,4 -0,6 % dari keseluruhan persalinan. Pada awal kehamilan, plasenta mulai terbentuk, berbentuk bundar, berupa organ datar yang bertanggung jawab menyediakan oksigen dan nutrisi untuk pertumbuhan bayi dan membuang produk sampah dari darah bayi. Plasenta melekat pada dinding uterus dan pada tali pusat bayi, yang membentuk hubungan penting antara ibu dan bayi.

Klasifikasi plasenta previa berdasarkan terabanya jaringan plasenta melalui pembukaan jalan lahir pada waktu tertentu yaitu:

- plasenta previa totalis : bila seluruh pembukaan jalan lahir tertutup oleh plasenta,

- plasenta previa lateralis : bila hanya sebagian pembukaan jalan lahir tertutup oleh plasenta,

- plasenta previa marginalis : bila pinggir plasenta berada tepat pada pinggir pembukaan jalan lahir,

- plasenta previa letak rendah : bila plasenta berada 3-4 cm diatas pinggir pembukaan jalan lahir.

Etiologi atau penyebab plasenta previa belum jelas. Bahwasanya vaskularisasi yang berkurang, atau perubahan atrofi pada desidua akibat persalinan yang lampau dapat menyebabkan plasenta previa tidaklah selalu benar, karena tidak nyata dengan jelas bahwa plasenta previa didapati untuk sebagian besar pada penderita dengan paritas yang tinggi atau sering melahirkan

Perdarahan tanpa alasan dan tanpa rasa nyeri merupakan gejala utama dan pertama dari plasenta previa. Pada setiap perdarahan antepartum, pertama kali harus dicurigai bahwa penyebabnya ialah plasenta previa sampai kemudian dugaan itu salah.

ANATOMI

Plasenta berbentuk bundar atau hampir bundar dengan diameter 15-20 cm dan tebal lebih kurang 2,5 cm. Beratnya rata-rata 500 gram. Umumnya plasenta terbentuk lengkap pada kehamilan 16 minggu dengan ruang amnion membesar sehingga amnion tertekan kearah korion.

Letak plasenta biasanya umumnya di depan atau di belakang dinding uterus, agak ke atas ke arah fundus uteri. Hal ini adalah fisiologis karena permukaan bagian atas korpus uteri lebih luas, sehingga lebih banyak tempat untuk berimplantasi. Di tempat-tempat tertentu pada implantasi plasenta terdapat vena-vena yang lebar (sinus) untuk menampung darah kembali. Pada pinggir plasenta di beberapa tempat terdapat suatu ruang vena yang luas untuk menampung darah yang berasal dari ruang interviller di atas. Darah ibu yang mengalir di seluruh plasenta diperkirakan naik dari 300 ml tiap menit pada kehamilan 20 minggu sampai 600 ml tiap menit pada kehamilan 40 minggu. Perubahan-perubahan terjadi pula pada jonjot-jonjot selama kehamilan berlangsung. Pada kehamilan 24 minggu lapisan sinsitium dari vili tidak berubah akan tetapi dari lapisan sitotropoblast sel-sel berkurang dan hanya ditemukan sebagai kelompok-kelompok sel-sel; stroma jonjot menjadi lebih padat, mengandung fagosit-fagosit, dan pembuluh-pembuluh darahnya lebih besar dan lebih mendekati lapisan tropoblast.

INSIDENS

Insidens atau kejadian plasenta previa adalah satu dari 250 kehamilan. Insidens berganda pada kehamilan kembar seperti kembar dua atau tiga. Wanita berumur lebih dari 30 tahun cenderung mendapat plasenta previa.

ETIOLOGI DAN PATOFISIOLOGI

Penyebab pasti plasenta previa belum diketahui. Kondisi yang multifaktorial telah dipostulatkan berhubungan dengan multipara, gestasi berkali-kali, umur kehamilan dini, kelahiran dengan sesarea sebelumnya, abortus, dan mungkin merokok. Berbeda pada pedarahan trimester awal, pada perdarahan trimester dua dan tiga biasanya sekunder karena implantasi abnormal dari plasenta. Plasenta previa diawali dengan implantasi embrio (embryonic plate) pada bagian bawah (kauda) uterus. Dengan melekatnya dan bertumbuhnya plasenta, plasenta yang telah berkembang bisa menutupi ostium uteri. Hal ini diduga terjadi karena vaskularisasi desidua yang jelek, inflamasi, atau perubahan atropik.

KLASIFIKASI

Klasifikasi plasenta previa yang dikenal adalah

1. Plasenta previa totalis : Ostium uteri interna tertutup sempurna oleh plasenta

2. Plasenta previa parsial : Ostium uteri interna tertutup sebagian oleh plasenta

3. Plasenta previa marginal : Tepi plasenta berada pada margin ostium uteri interna

4. Plasenta letak rendah : plasenta berimplantasi pada segmen bawah rahim dimana tepi plasenta tidak mencapai ostium uteri interna, tetapi berdekatan dengan ostium tersebut.

Ciri-ciri plasenta previa :

1. Perdarahan tanpa nyeri

2. Perdarahan berulang

3. Warna perdarahan merah segar

4. Adanya anemia dan renjatan yang sesuai dengan keluarnya darah

5. Timbulnya perlahan-lahan

6. Waktu terjadinya saat hamil

7. His biasanya tidak ada

8. Rasa tidak tegang (biasa) saat palpasi

9. Teraba jaringan plasenta pada periksa dalam vagina

10. Penurunan kepala tidak masuk pintu atas panggul

11. Presentasi mungkin abnormal

Diagnosis plasenta previa ditegakkan dengan adanya gejala-gejala klinis dan beberapa pemeriksaan:

1. Anamnesis
Gejala pertama ialah perdarahan pada kehamilan setelah 28 minggu atau pada kehamilan lanjut (trimester III). Sifat perdarahannya tanpa sebab (causeless), tanpa nyeri (painless), dan berulang (recurrent). Perdarahan timbul sekonyong-konyong tanpa sebab apapun. Kadang-kadang perdarahan terjadi sewaktu bangun tidur ; pagi hari tanpa disadari tempat tidur sudah penuh darah. Perdarahan cenderung berulang dengan volume yang lebih banyak sebelumnya.

2. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan luar:

Inspeksi (penglihatan):

- Dapat dilihat perdarahan yang keluar pervaginam: banyak atau sedikit, darah beku dan sebagainya

- Kalau telah bwrdarah banyak maka ibu kelihatan anemis (pucat)

Palpasi

- Janin sering belum cukup bulan, jadi fundus uteri masih rendah

- Sering dijumpai kesalahan letak janin

- Bagian terbawah janin belum turun , apabila letak kepala, biasanya kepala masih goyang atau terapung (floating) atau mengolak di atas pintu atas panggul

- Bila cukup pengalaman, dapat dirasakan suatu bantalan pada segmen bawah rahim terutama pada ibu yang kurus.

Pemeriksaan dalam sangat berbahaya sehingga kontraindikasi untuk dilakukan kecuali fasilitas operasi segera tersedia.

Pemeriksaan dengan Alat:

- Pemeriksaan inspekulo, adanya darah dari ostium uteri eksernum

- Pemeriksaan USG:

a. Transvaginal Ultrasonografi dengan keakuratan dapat mencapai 100 % identifikasi plasenta previa

b. Transabdominal ultrasonografi dengan keakuratan berkisar 95 %

c. MRI dapat digunakan untuk membantu identifikasi plasenta akreta, inkreta, dan plasenta perkreta.

DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis banding plasenta previa antara lain solusio plasenta, vasa previa, laserasi serviks atau vagina. Perdarahan karena laserasi serviks atau vagina dapat dilihat dengan inspekulo.
Vasa previa, dimana tali pusat berkembang pada tempat abnormal selain di tengah plasenta, yang menyebabkan pembuluh darah fetus menyilang servix.

Vasa previa merupakan keadaan dimana pembuluh darah umbilikalis janin berinsersi dengan vilamentosa yakni pada selaput ketuban. Hal ini dapat menyebabkan ruptur pembuluh darah yang mengancam janin. Pada pemeriksaan dalam vagina diraba pembuluh darah pada selaput ketuban. Pemeriksaan juga dapat dilakukan dengan inspekulo atau amnioskopi. Bila sudah terjadi perdarahan maka akan diikuti dengan denyut jantung janin yang tidak beraturan, deselerasi atau bradikardi, khususnya bila perdahan terjadi ketika atau beberapa saat setelah selaput ketuban pecah.

Cara menyelesaikan persalinan dengan plasenta previa adalah Seksio sesarea

Prinsip utama dalam melakukan seksio sesarea adalah untuk menyelamatkan ibu, sehingga walaupun janin meninggal atau tak punya harapan untuk hidup, tindakan ini tetap dilakukan.
Tujuan seksio sesarea :

1. Melahirkan janin dengan segera sehingga uterus dapat segera berkontraksi dan menghentikan perdarahan. Tempat implantasi plasenta previa terdapat banyak vaskularisasi sehingga serviks uteri dan segmen bawah rahim menjadi tipis dan mudah robek. Selain itu, bekas tempat implantasi plasenta sering menjadi sumber perdarahan karena adanya vaskularisasi dan susunan serabut otot dengan korpus uteri.

2. Menghindarkan kemungkinan terjadinya robekan pada serviks uteri, jika janin dilahirkan pervagina.